目前脊髓损伤致神经源性膀胱，泌尿系感染一直是未能很好解决的临床难题，我们采取间歇性导尿、更换卧位的方法，有效地降低了泌尿系感染的发生，对提高患者的生存质量，降低并发症和死亡率，有着重要的临床意义和社会意义。
临床资料
1一般资料医院康复科与脊柱外科年1月-年4月间收治的脊髓损伤致神经源性膀胱的患者例，其中男82例，女33例，年龄18-70岁。脊髓损伤按照美国ASIA年标准选择纳入标准和排除标准。
纳入标准：
（1）符合亚洲神经源性膀胱诊断治疗指南（版）；
（2）脊髓损伤平面位于颈段、胸段、腰段；
（3）不完全性脊髓损伤患者。
排除标准：
（1）完全性脊髓损伤患者；
（2）脊髓损伤平面位于眼段的患者；
（3）伴有严重的精神心理障碍的患者；
（4）合并有糖尿病、神经炎等外周神经功能障碍的患者。
按入院住院号奇、偶数，分为对照组56例，观察组59例。2组患者入院时在年龄、性别、原发病、病情程度，入院时膀胱容量（自主排尿量+导尿量）、残余尿量（导尿量）方面差异无统计学意义。（P0.05）。见表1。
2方法2组患者护理干预均执行神经源性膀胱护理指南（）康复护理方案进行积极干预。给予制定饮水计划并书写排尿日记，接受常用的膀胱功能训练：逼尿肌收缩诱发训练；手法排尿：包括按摩膀胱区、Valsalva屏气法和耻骨上叩击法；盆底肌锻炼；间歇导尿。当残余尿量ml或膀胱容量20%以下时，即达到膀胱功能平衡，停止导尿。
间歇导尿按无菌导尿术进行，采用12号无菌间歇导尿包，平卧插入尿管，对照组导尿后进行耻骨上叩击，彻底引流尿液；观察组自主排尿后（残余尿量超过ml）插入尿管见尿后，叩击耻骨上至尿液引流60-ml，夹闭导尿管，更换为主侧卧位/右侧卧位，叩击骶尾部右侧/左侧臀部，开放尿管再引流尿液60-ml，夹闭导尿管，再次更换为侧卧位并叩击，将尿液引流彻底。
2观察指标尿路感染的发生情况：2组患者在开始实施间歇导尿前、导尿当天，进行尿常规、中段尿培养及血常规B超、肾功能等辅助检查，每次导尿时观察尿液的物理状态，记录膀胱容量（自主排尿量+残余尿量）；残余尿量：排尿后立即导尿或用B超检查测定膀胱内残余尿量，无自主排尿即导尿量或膀胱容量。间歇导尿后每周进行尿常规、中段尿培养，共检查3周。尿路感染诊断标准依据中华人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染病原学诊断标准：清洁中段尿或导尿尿液培养革兰阴性杆菌数≥cfu/ml，革兰阳性球菌数≥cfu/ml。
4统计学处理采用SPSS10.0软件对2组患者的泌尿系感染例数进行统计学分析，组内采用x2、组间采用t检验。
5结果2组患者间歇导尿后第1、2、3周发生尿路感染的情况，见表2。
2组患者尿路感染的发生随间歇导尿时间延长，尿路感染发生呈减少趋势，对照组经过3周的间歇导尿后尿路感染发生并无减少。观察组内比较由于病例数量有限未作统计学处理；观察组对照组比较有显著性差异（P＜0.01）。
讨论
脊髓损伤是常见的创伤性疾病，由于神经环路遭受损伤，发生逼尿肌反射亢进、逼尿肌无力、逼尿括约肌不协同等异常，形成神经源性膀胱。有研究报道，患者伤后25年的病死率接近50%，而因肾功能衰竭引起死亡的比例占40%之多。
对于神经源性膀胱的治疗目标是：降低膀胱内压，增加膀胱容量，实现低压储尿和低压排尿，恢复膀胱排尿功能，改善排尿症状，减少残余尿和防止尿路感染，从而达到保护肾功能，并降低肾功能衰竭的发生率。
脊髓损伤后由于脊髓低位排尿中枢与大脑高位排尿中枢的联系通路受到损害或中断，引起膀胱和/或尿道的储尿和/或排尿功能障碍，大量残余尿和尿滞留，导致膀胱血流量减少，以及尿液的存留致使体内代谢产物及尿液沉渣不能排出体外，极易发生反复尿路感染；同时由于脊髓损伤患者感觉功能减弱或丧失，尿路感染通常难以观察到典型的尿频、尿急、尿痛、排尿中断等症状，膀胱内残余尿增多、膀胱内压超过安全范围、膀胱输尿管返流，逆行感染的机会升高，再加上尿管对膀胱、尿道粘膜的损伤，均为感染的诱发因素。
间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱的首选方法，是协助膀胱排空的金标准。控制细菌的繁殖，使其达不到侵害膀胱壁所需的数量。间歇导尿早期尿路感染的发生下降明显，而经过3周后下降不明显，与徐水凌等研究一致。
间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空，接近生理状态，防止膀胱过度充盈导致膀胱容量增加，压力过度增高，出现高顺应性膀胱。膀胱容量增加，膀胱血流量减少，以及尿液的存留，代谢产物及沉渣不能排出体外，易引起下尿路感染。膀胱压力超过40cmH20，发生输尿管反流和肾积水等上尿路感染、功能损害的风险显著增加。
规律地进行间歇导尿，排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染，使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。间歇导尿是在安全排尿期内排尿，从而有助于保持无菌或消除细菌尿。无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。
引起泌尿系感染的先决条件是病原菌必须定居于泌尿系。通常感染的细菌有粘着于尿路粘膜的能力，不易被尿液冲洗掉，而这种粘着是由致病菌的菌毛所完成。它导致细菌粘附率增高因而易发生泌尿系感染。更换卧位，叩击耻骨，让粘着于膀胱顶的细菌菌毛脱落，部分可随尿液排出，不排除因重力的作用粘附于膀胱底和膀胱体的后方，继续繁殖。侧卧位，叩击骶尾部、臀部，能使附着于膀胱底和膀胱体两侧的细菌菌毛及尿沉渣脱落，随尿液排出，有效减少膀胱内细菌的数量。
本研究提示间歇导尿更换卧位、叩击不同部位对脊髓损伤所致神经源性膀胱患者能有效地预防泌尿系感染的发生。但叩击的压力尚待进一步研究阐明。
本文选自《中国伤残医学》年第21卷第10期
作者：黄学英，王丽华，柳尧花
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