脊髓损伤的康复（转自励建安教授）
脊髓损伤常导致严重残疾，并且延续终生，是康复医学的主要对象之一。外伤性脊髓损伤的新发生率在美国为每百万人口20～45例，中国北京地区为68例，以青壮年为主，男性多于女性。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4-5年。因此社区生存的脊髓损伤患者众多，康复医疗的需求十分迫切。
一、概述
1、损伤原因
(1)创伤性：脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。①颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6。压缩性骨折C5-6最常见。过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30%左右，最常见于C4-5，属于稳定性损伤。②胸腰脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为常见，多位于T12-L1，造成椎体前移，通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。③过伸性损伤：少见，通常导致完全性脊髓损伤。④开放性损伤：较少见。⑤挥鞭性损伤：Ｘ线往往阴性，脊髓损伤多为不完全性。
(2)非创伤性①血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。②感染性：格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。③退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。④肿瘤：原发性－脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性－继发于肺癌、前列腺癌等。⑤其它。
2、病理改变脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞浸润等炎性反应，72h达到高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。
3、临床综合征典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：
（1）中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。
（2）半切综合征：常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。
（3）前束综合征：脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。
（4）后束综合征：脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。
（5）脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。
（6）马尾综合征：指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。
（7）脊髓震荡指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。
二、康复问题
1、肌肉瘫痪可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。
2、关节挛缩畸形长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。
3、肌肉痉挛上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：①导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。②关节活动限制而影响日常生活活动。③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。④诱发疼痛或不适。痉挛的优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。④预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用的双重性，因此痉挛处理是康复治疗艺术性的体现。
4、压疮压疮是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。
5、膀胱和直肠障碍失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。
6、疼痛脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。
7、自主神经调节障碍自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。
8、性生活/生育脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量，是康复治疗的重要内容之一。
三、康复治疗机制和评估
1、康复治疗机制
（1）代偿和替代对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。
（2）改善与训练通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。
（3）训练与学习通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。
2、损伤程度分类国际脊髓损伤程度分级方法见表1。
表1国际脊髓功能损害分级
A完全性损害。骶段无感觉或运动功能。
B不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能。
C不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。
D不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力??3级。
E正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。
（1）不完全损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。
（2）完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失。
（3）脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。
（4）四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。
（5）截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。
（6）神经根逃逸：指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。
3、主要检查指标
（1）球（海绵体）－肛门反射和肛门反射指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。
（2）肛门指检肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。
（3）部分保留区域指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。
4、损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关（表2）。
表2脊髓损伤平面与功能预后的关系
神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力
C1-4颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖
C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。高度依赖
C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。大部依赖
C6胸大肌、桡侧伸腕肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。中度依赖
C7-8肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移。大部自理
T1-6上部肋间肌/背肌轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。大部自理
T12腹肌、胸肌、背肌长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理
L4股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅基本自理
5、神经损伤平面评定标准神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2～L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。
（１）感觉损伤平面关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点（表3）。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0＝缺失；1＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为分。
表3感觉关键点
平面部位平面部位
C2枕骨粗隆T8第八肋间(T7与T9之间)
C3锁骨上窝T9第九肋间(T8与T10之间)
C4肩锁关节的顶部T10第十肋间(脐水平)
C5肘前窝的外侧面T11第十一肋间(T10与T12之间)
C6拇指T12腹股沟韧带中部
C7中指L1T12与L2之间上1/3处
C8小指L2大腿前中部
T1肘前窝的尺侧面L3股骨内上髁
T2腋窝L4内踝
T3第三肋间L5足背第三跖趾关节
T4第四肋间(乳线)S1足跟外侧
T5第五肋间(T4与T6之间)S2??窝中点
T6第六肋间(剑突水平)S3坐骨结节
T7第七肋间
感觉检查的选择项目－位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。
（２）运动损伤平面关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须??4级(表4)。运动积分是将肌力（0～5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为分。
表4运动关键肌
平面关键肌平面关键肌
C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)L2屈髋肌(髂腰肌)
C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)L3伸膝肌(股四头肌)
C7伸肘肌(肱三头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)
C8中指屈指肌(指深屈肌)L5伸趾肌(趾长伸肌)
T1小指外展肌S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)
运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧??绳肌。肌力分为无、减弱或正常。
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