本文原载于《中华骨科杂志》年第1期
为规范胸椎管狭窄症的诊疗技术，提高胸椎管狭窄症的疗效，由北京市科委立项，由本课题组联合全国范围内脊柱外科专家共同制定《胸椎管狭窄症诊疗指南》（以下简称《指南》），供临床医生参考。随着研究的深入和临床实践经验的积累，本《指南》将及时更新版本，以便能更好地为临床诊疗工作服务。本《指南》不具有强制性，不具有法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。
一、胸椎管狭窄症的定义及内涵
（一）定义
胸椎管狭窄症是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用导致胸椎管容积减小、胸脊髓和（或）神经根受到压迫而产生的一组临床症候群［1-2］。
（二）导致胸椎管狭窄症的病理因素
多种病理因素可以导致胸椎管容积减小、继发脊髓或神经根受压并表现出相应临床表现，其中胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、胸椎椎体后缘骨赘、胸椎椎体后缘离断（椎体后缘软骨结节）、关节突增生等导致的脊髓或神经根受压属于胸椎管狭窄症的范畴。
而由胸椎间盘钙化、胸椎间盘突出（不伴纤维环骨化）、胸椎肿瘤（原发或继发）、胸椎活动结核、胸椎外伤（骨折或脱位）、胸椎侧凸或后凸畸形直接导致的胸脊髓病不属于胸椎管狭窄症范畴。
（三）胸椎管狭窄症涉及的节段
胸椎管狭窄症涉及的节段包括T1椎体至T12L1椎间盘。
（四）胸椎管狭窄症的规范诊断名称
导致胸椎管狭窄症的病理因素繁多，且这些病理因素常并存，建议继续沿用“胸椎管狭窄症”这一名称。因此，胸椎管狭窄症的规范命名方式为：以胸椎管狭窄症为主诊断，以导致脊髓受压的具体病理因素为副诊断，如：对由T8～11节段黄韧带骨化合并T9，10节段后纵韧带骨化导致的胸椎管狭窄、脊髓受压并出现相应症状的病例，诊断名称为：胸椎管狭窄症（T8～11黄韧带骨化、T9，10后纵韧带骨化）。
二、胸椎管狭窄症的诊断标准
具备以下所述至少一项临床症状或体征，影像学检查显示胸椎管狭窄、胸脊髓受压，且其临床症状和体征与影像学检查所示受累脊髓节段相符者，可确诊为胸椎管狭窄症；对仅有影像学检查显示的椎管狭窄而无相应临床症状和体征时不能诊断为胸椎管狭窄症［3-6］。
（一）临床症状
胸椎管狭窄症具有如下临床症状：①一侧或双侧下肢沉、僵、无力、行走不稳，②一侧或双侧下肢广泛性麻木和（或）疼痛，③脊髓源性间歇性跛行，④大小便功能障碍或性功能障碍，⑤胸腹部束带感，⑥沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。
（二）临床体征
1.上运动神经元损害体征：一侧或双侧下肢肌张力高、膝腱反射或跟腱反射活跃或亢进、Babinski征或Chaddock征阳性。
2.上、下运动神经元混合性损害体征：例如膝腱反射亢进而跟腱反射减弱，前者属于上运动神经元损害体征，而后者属于下运动神经元损害体征；常见于胸腰段椎管狭窄者。
3.广泛的下运动神经元损害体征且用腰椎的影像学表现不能解释：例如双下肢的股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、小腿三头肌等肌力减弱，双侧膝腱反射及跟腱反射减弱，而腰椎影像学检查仅发现L4，5节段椎管狭窄，单用腰椎疾患无法解释下肢的异常体征；常见于胸腰段椎管狭窄者。
（三）影像学表现
1.X线片：可以存在弥漫性特发性骨肥厚、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、黄韧带骨化、氟骨症、Scheuermann病或非典型Scheuermann病的特征性表现，亦可无明显异常征象，但应除外胸椎骨折、畸形和导致骨质破坏的肿瘤、结核等病变。X线片除可诊断上述疾病外，还可判断是否存在移行椎等变异因素，且这方面功能明显优于CT和MRI，可为术中准确定位提供重要参考。因此，医院拍摄全脊柱正、侧位X线片。
2.MRI：黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出、椎体后缘离断等；脊髓受压变形，部分患者的T1WI、T2WI或抑脂相可示髓内信号改变。
3.CT：黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、椎体后缘离断等，脊髓受压变形。
三、胸椎管狭窄症的诊断流程
（一）疑似胸椎管狭窄症的诊断
出现以下临床表现者应疑似胸椎管狭窄症（只需符合下列任一条件）：①双侧或单侧下肢沉、僵、无力、行走不稳；②双侧或单侧下肢脊髓源性间歇性跛行；③双侧或单侧下肢弥漫性麻木、疼痛；④体格检查示下肢出现上运动神经元损害表现，而上肢正常；⑤体格检查示下肢出现上、下运动神经元混合性损害表现或广泛的下运动神经元损害表现；⑥确诊为脊髓型颈椎病，但下肢症状严重而上肢症状轻微（参考标准：JOA脊髓功能评分上肢构成比36%）；⑦确诊DISH、氟骨症、强直性脊柱炎或颈椎连续型后纵韧带骨化；⑧既往确诊为颈椎病（脊髓型）并行颈椎手术治疗，术后3个月以上，患者上肢症状明显缓解而下肢症状未缓解或进行性加重；⑨存在胸腹部束带感或沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。
（二）疑似胸椎管狭窄症的检查
对疑似胸椎管狭窄症患者，按照以下流程依次检查（图1）。
第一步：摄胸椎正、侧位X线片和胸椎矢状位和轴位MRIT1WI和T2WI。
如X线片和MRI未发现任何异常，则可排除胸椎管狭窄症；如确诊胸椎畸形、肿瘤、骨折、结核或化脓性感染，且无胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化等病理改变时，亦可排除胸椎管狭窄症。
如胸椎X线片确诊为强直性脊柱炎、DISH、氟骨症或休门病，则高度怀疑胸椎管狭窄症；如胸椎MRI明确存在胸椎黄韧带骨化或后纵韧带骨化，则可确诊胸椎管狭窄症。根据MRI显示可明确黄韧带骨化或后纵韧带骨化的影像学分型（孤立型、连续型、跳跃型）、各节段椎管侵占比例、脊髓受压程度（Ⅰ～Ⅳ度）、脊髓信号有无异常。
第二步：胸椎CT检查。
对于孤立型的胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化、单节段胸椎间盘突出，建议行病变节段的CT平扫；对于连续型或跳跃型胸椎黄韧带骨化或后纵韧带骨化，建议行全胸椎CT平扫+矢状位CT重建，以进一步明确各病理因素的形态特征，为临床诊断和制定手术方案提供参考；对于合并颈椎后纵韧带骨化者，建议行颈椎CT平扫+矢状位CT重建。
分析胸椎CT影像（骨窗），既可明确胸椎间盘突出是否合并纤维环骨化或椎体后缘离断，又可明确各节段黄韧带骨化或后纵韧带骨化的骨化块形态和尺寸、硬膜囊或脊髓受压程度以及骨化块内部的密度特征（均匀高密度、密度高低不均、均匀低密度）。
第三步：临床症状、体征与影像学检查相结合，综合分析。
紧密结合临床症状、体征与影像学检查结果，综合分析，明确是否为胸椎管狭窄症（定性诊断）、判定导致临床症状的责任病变（定位诊断）。
第四步：完善其他相关检查。
约30%～40%的胸椎管狭窄症患者合并脊髓型颈椎病，故对于确诊胸椎黄韧带骨化或胸椎后纵韧带骨化者应高度北京治疗白癜风最权威的医院哪里治疗白癜风专业
