乙状结肠膀胱扩大术后脊髓损伤患者的排便状

结肠通过时间，尤其是乙状结肠通过时间较正常人延长是引起脊髓损伤(spinalcordinjury，so)患者排便障碍的原因之一。部分脊髓损伤患者因严重泌尿系并发症需行膀胱扩大术，而乙状结肠膀胱扩大术需要切取大部分乙状结肠，即同时完成了患者的乙状结肠大部切除，术后的排便状况如何影响其疗效。本研究对手术前后患者排便状况的变化情况进行了调查，以了解乙状结肠大部切除后脊髓损伤患者排便状况的变化。一般资料 　　自年9月至年1月在中国康复医院医院就诊并接受乙状结肠膀胱扩大术的脊髓损伤患者和先天性脊髓栓系综合征患者共45例。资料全面且积极配合随访的患者共30例，其中男25例，女5例，平均年龄为(33．0±14．9)岁(8～64岁)。15例为外伤性脊髓损伤患者(患者均为胸10以上脊髓损伤)，15例为先天性脊髓栓系综合征患者。所有病例病史均在3年以上。由于严重的泌尿系统并发症，所有患者均符合膀胱扩大术适应证(25例患者以便秘为主要表现，5例患者以便失禁为主要表现，且便失禁的次数为至少每周1次，甚至达每日1次)，均接受乙状结肠代膀胱术，手术中乙状结肠切取长度20～35cm，平均30cm，结肠近端与远端行端一端吻合。手术后2例出现吻合口出血，经非手术治疗后缓解，未发生吻合口漏及其他严重并发症。治疗方法 　　所有患者均在手术前1周和手术后3个月，使用国际脊髓损伤肠功能基础及扩展数据集部分指标对患者排便状况进行问卷调查。同时，在术前1周对患者、患者家属和(或)固定陪护人员进行问卷调查表和排便管理等健康宣教，以取得患者及其陪护人员的配合并对每个调查项目有充分了解，以利手术后随访并保障资料来源的可靠性。结　果手术前后患者排便的总体变化： 　　乙状结肠膀胱扩大术后，18例(60．0％)患者大便较前变软，11例(36．7％)大便较前没有明显变化，1例(3．3％)大便较前变硬。5例术前以便失禁为主的患者中3例术后没有再次发生便失禁，2例术后没有明显变化。3例(10％)术前以便秘为主的患者术后出现轻度腹泻。术后患者大便性状明显改善(P0．05)(表1)。乙状结肠膀胱扩大术后，18例患者术后排便耗时明显减少，患者总体排便耗时间由术前的(20．5±20．7)min下降为术后的(13．7±9．7)min，平均减少(10．3±11．0)min，较术前明显减少(P0．05)。但排便次数较前无明显变化(平均秩次术前为l5．7QR，术后为10．9QR；总秩次术前为．5QR，术后为．3QR)(P=0．)。外伤性脊髓损伤患者与脊髓栓系综合征患者的比较： 　　乙状结肠膀胱扩大术后，15例外伤性脊髓损伤患者中12例有效，排便耗时较前有所减少，15例脊髓栓系综合征患者的6例有效；而且，外伤性脊髓损伤患者排便耗时由术前(38．7±20．6)min降为术后的(19．1±9．5)min，平均减少(19．6±13．5)min；15例脊髓栓系综合征患者排便耗时则由术前(10．3±6．4)min降为术后的(8．3±6．7)min，平均减少(2±2．5)min。因此，外伤性脊髓损伤患者较脊髓栓系综合征患者排便耗时改善更为明显(P0．05)。乙状结肠膀胱扩大术后，共30例中16例(53．3％)患者主观感觉排便有所改善(脊髓损伤11例，脊髓栓系5例)，而且外伤性脊髓损伤患者比脊髓栓系综合征患者对排便改善的主观感觉更明显(P=0．)。讨　论 　　有学者研究发现脊髓损伤患者结肠通过时间延长和运动能力下降，以左半结肠最为明显。脊髓损伤患者中，66％患者有直肠排空障碍，47％的患者结肠通过时间延长，其中23％发生在右半结肠，83％发生在左半结肠和直肠乙状结肠。调查显示，39％的脊髓损伤患者发生以便秘为主的肠道功能障碍，且便秘程度随损伤平面升高而加重。研究人员发现，外伤性脊髓损伤后1０年，患者的排便频率降低及排便耗时增加均在8％以上。改善脊髓损伤患者的排便障碍可以明显改善患者的生活质量，而且在便秘改善之后，患者的膀胱功能也有所改善。 　　对非脊髓损伤严重便秘患者目前常用的手术方式为全结肠切除术，可明显改善便秘症状且并发症少。有报道发现结肠部分切除后患者的结肠通过时间明显加快，而左半结肠及直肠乙状结肠通过时间的加快可以明显改善脊髓损伤患者的排空困难，使患者排便障碍明显改善。部分脊髓损伤患者因严重泌尿系并发症需行膀胱扩大术，主要应用于结核性或放射性膀胱挛缩、经保守治疗无效的严重的问质性膀胱炎及神经源性膀胱。因解剖关系临近，临床上较为常用的是乙状结肠、回肠膀胱扩大术等，手术者往往按照自己的熟练程度及习惯选择手术方式。乙状结肠长度个体差异较大，但正常在40cm左右，手术切除范围在30ｃm左右，部分患者通过部分游离结肠脾曲或对盆底筋膜稍作松解后，即可满足吻合张力降低的需求。这样，患者在完成乙状结肠膀胱扩大术的同时也完成了乙状结肠的大部分切除，使降结肠以下肠管的长度缩短，有可能加快脊髓损伤患者的结肠通过时问，改善脊髓损伤患者的排便耗时。 　　本研究发现无论是外伤性脊髓损伤患者，还是先天性脊髓栓系综合征患者的大便性状较前均明显变软(P=0．)，排便耗时明显缩短(P=0．)，有利于神经源性肠道的排便管理，这与其他研究相符。在5例术前以便失禁为主的患者中3例术后至随访时没有再次发生便失禁，2例术后没有明显变化。相关文献显示采用小肠(一般是回肠)代膀胱扩大术后患者的相关并发症以腹泻为主。临床上，乙状结肠癌患者在切除部分或全部乙状结肠后也有部分患者表现为排便次数增多，甚至出现便失禁。但有关研究的研究对象为非脊髓损伤患者且随访时间较长，最长达8年。因此有必要扩大样本量并延长随诊时间进一步观察患者术后的排便状况。 　　回顾本研究中3例便失禁缓解患者的资料后发现：1例为骶上型脊髓损伤患者，2例为骶髓及髓下脊髓损伤患者。根据脊髓损伤后患者肠道功能障碍的特点分析：骶上型脊髓损伤患者常因肛门括约肌张力高而出现便秘，骶髓及髓下型脊髓损伤患者因肠壁及肛门括约肌张力低便失禁风险更高。本调查中，3例患者术后未再次出现便失禁，可能与术前的健康宣教、术后规范肠道管理等有关。 　　根据致伤原因，脊髓损伤可分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤两类，先天性脊髓栓系综合征是非外伤性脊髓损伤中较为常见的一种。脊髓栓系综合征是脊髓末端终丝和(或)马尾神经锚定于无张力组织，致使脊髓张力过高所导致的一系列临床综合征。患者常为先天性且伴有脊柱裂，其发病与胚胎4个月后脊柱比脊髓生长快有关。患者以二便障碍为最早或首要症状。 　　本研究显示，乙状结肠膀胱扩大术后的外伤性脊髓损伤患者较先天性脊髓栓系患者排便的改善更为明显(P0．05)，可能与患者的损伤水平不同或与外伤性脊髓损伤患者有更高的便秘发生率有关。 　　总之，乙状结肠通过时间减慢对慢性脊髓损伤患者排便障碍有重要作用，乙状结肠大部切除对脊髓损伤尤其是外伤性脊髓损伤患者的大便性状、排便耗时等方面均有所改善。有关脊髓损伤患者乙状结肠部分切除术后，排便状况变化的分析尚少见报道。对需进行膀胱扩大的脊髓损伤患者建议首选乙状结肠膀胱扩大术，这样，既解决了脊髓损伤患者神经源性膀胱而导致的严重泌尿系并发症又兼顾改善脊髓损伤患者的排便障碍。相关机制还需进一步研究。好文章要跟大家分享哦！最专业的导尿知识，请







































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