手术室外的紧急气道处理
紧急气道处理的指征：1呼吸心跳骤停2呼吸功能不全致通气和氧合功能衰竭需建立人工气道行呼吸机支持3气道保护性反射减弱或消失需预防返流误吸4循环功能衰竭如严重低血压或恶性心律失常5呼吸道阻塞无解剖异常的呼吸道阻塞（包括气道内大量痰液需插管吸引）气道及相邻组织因肿瘤、血肿或水肿压迫致呼吸道阻塞。气道直接损伤影响其通畅6不合作或躁动者进行诊断性检查时的麻醉配合7伴随颅内占位病变或损伤的患者出现暂时性过度通气或颅内压增高迹象*以上情况即便暂未影响呼吸功能，但病程发展不会很快好转，有恶化的可能，也应尽早干预。急救气道的快速评估：手术室外的紧急气道处理常常没法全面评估气道的难易。可以通过以下方法快速预测，但预测准确的敏感度和特异度较正常麻醉病人下降。1表面视察：不必病人配合即能视察项目包括评估法则、下颌大小、牙齿排列和缺损、短颈、肥胖和面罩密合程度。需病人配合才能视察项目包括颈部活动度、张口度和Mallampati评分。此类项目常常在紧急气道处理中得不到充分视察。2是不是存在声音沙哑、吞咽困难和喘鸣等气道阻塞征象。3苏醒窥视----静脉使用氯胺酮加气道表麻以后以直接喉镜窥视，视察咽喉中轴的移位及是不是有三级的喉暴露。快速序贯引诱插管（RSI）方法及在手术室外气道处理中的注意事项：1调理患者头颈部在合适于插管的位置，确认环状软骨的位置并做标记。2吸氧：运用高于6升/分流量纯氧预先吸氧去氮分钟（或4次肺活量呼吸纯氧）。3开始通过静脉快速注射静脉全麻药（如丙泊酚或依托咪脂）和虎魄胆碱，尽量快速地到达药物起效的目的。4在患者神志开始模糊但意识未完全消失时即以不大于1kg的气力压迫环状软骨（Sellick手法），意识消失后增加压力但不大于3kg。此手法在气管导管插入并充好气囊之前不变。5始终不予面罩加压辅助通气。6引诱药物起效后，操作直接喉镜行插管。7插管成功后，给气管导管充气，以后消除对环状软骨的压迫。8完成RSI。注意事项：1除濒死气道（crashairway无意识无呼吸并对喉镜操作无反应）和预测为困难气道病人，均应以RSI法为常规紧急气道处理法。2虎魄胆碱在RSI中占据重要地位，其主要忌讳为高血钾，主要见于长时间制动、烧伤、高位脊髓损伤及肾衰等病人。遇此类情况，可以罗库溴胺取代之。在没有高血钾证据（如相干病史、血生化检查和心电图改变）的情况下，仍以虎魄胆碱为首选肌松药。3RSI法中所用药物采取快速推注而非缓慢注射。4遇严重低氧血症或没法通过自主呼吸纯氧有效提高肺氧储备时，RSI法可在按压环状软骨的同时行面罩手法通气。“苏醒”插管技术：包括直接喉镜下经口明视插管、经鼻盲探插管和光导纤维镜引导下插管，须在使用了气道表麻和/或镇静剂后实行。1杜绝在大多数需紧急气道处理的情况下行完全苏醒的直接喉镜操作或先予尝试失败以后才开始其它方法的使用，而应以RSI技术为首选。如预测为困难气道则可在使用了气道表麻和/或镇静剂后实行喉镜操作。2杜绝由于顾虑使用麻醉药物而在紧急气道处理中首选经鼻盲探插管，因其操作需要一定时间完成并可能加重低氧血症。禁忌症包括无呼吸（或呼吸微弱）、严重低氧血症、躁动不配合病人、气道解剖改变（颈部或上呼吸道肿瘤、血肿和水肿而至）、颅内高压、颅底骨折、上呼吸道感染和凝血功能障碍等。在预测没法实行RSI法的情况下可酌情使用。3如病人配合且通气氧合水平可以接受，光导纤维镜引导下插管更适合于上呼吸道存在解剖改变及已知颈椎不稳定的病人。在以上所述总的原则指点下，针对若干临床病理情况，如濒死气道乃至心跳呼吸停止、循环不稳定乃至衰竭、高反应性气道病变、颅内压增高、胸部损伤、上呼吸道解剖改变和颈椎损伤等，需要有相应的变通之策，具体内容请自行参阅相干书籍和文献。作者：白浪Anesth方舟：彭丹
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